2024 청주문화나눔 지원사업 신청서 [문학 분야]

직지의 별과 함께하는 청년 예술인·단체 창작활동지원

필수 서명 서류 ①	지원신청자 확인 내용 (날인 또는 서명 필수)

지원신청자 확인 내용

아래의 사항을 확인·숙지하신 후, 오른쪽 박스를 체크☑해 주시기 바랍니다.
2024 청주시문화산업진흥재단 <청주문화나눔 지원사업>의 공모개요 및 각 분야별 세부내용(지원신청자격 등)을 숙지하였으며, 미숙지로 인한 부정확한 정보와 제출자료 등으로 받는 불이익에 대해 이의를 제기하지 않겠습니다.
본 사업과 관련해 재단 관계자에게 청탁을 할 경우 지원사업 선정에서 제외되며, 향후 재단 사업에서 받을 수 있는 불이익에 대해 이의를 제기하지 않겠습니다.
지원신청서에 기재한 모든 내용과 제출 서류는 사실이며, 기재한 내용이 사실과 다를 경우 사업에 선정된 후에라도 사업에서 제외될 수 있음에 동의합니다.
기재한 신청개요(사업명, 사업장소, 사업기간, 지원신청액)와 제출하는 신청서의 내용이 일치함을 확인합니다.
단체명이 다를지라도 단체 구성원의 다수 중복과 사업내용이 동일하다고 판단될 경우 해당 단체 모두 심의에서 불이익이 있을 수 있음.
동일 지원신청자가 실질적으로 동일·유사한 내용의 사업을 여러 지원사업 유형에 이중으로 신청할 수 없으며, 이중으로 신청하는 경우 해당 지원사업 모두 지원 대상에서 제외될 수 있음.
제출한 서류는 신청접수 관리, 심의 진행, 선정자 관리, 예술지원 관련 안내 및 정보 제공 등 공공의 목적을 위해 외부에 공개될 수 있음에 동의합니다.
개인정보 수집·이용 동의서를 확인하였고, 동의하지 않을 경우 신청이 제한됨을 확인합니다.

최종 지원신청서 제출 전 상기 내용을 확인하였습니다.

□ 동의합니다.

2024. . .
신청자(단체)명		(서명)

필수 서명 서류 ②	개인정보 수집 이용 동의서 (날인 또는 서명 필수)

개인정보 수집·이용 동의서

청주시문화산업진흥재단은2024 청주문화나눔 지원사업

<직지의 별과 함께하는 청년예술인·단체 창작활동지원>과 관련하여

아래와 같이 지원 신청자의 개인정보를 수집하고자 합니다.

개인정보에 관한 사항

1. 개인정보의 수집·이용 목적

청주시문화산업진흥재단은 2024 청주문화나눔 지원사업 <직지의 별과 함께하는 청년예술인단체 창작활동지원> 신청접수 관리, 심의 진행, 선정자 관리, 예술지원 관련 안내 및 정보 제공 등과 관련하여 신청자의 개인정보를 수집합니다. 수집된 개인정보는 청주시문화산업진흥재단의<직지의 별과 함께하는 청년예술인단체 창작활동지원> 관련 안내/심의 정보 제공을 위한 목적으로만 이용되며, 목적 외 용도로 이용되지 않음을 알려드립니다.

2. 수집하려는 개인정보의 항목

청주시문화산업진흥재단은 신청자의 이름, 연락처(휴대폰번호 등), 경력사항 등에 대한 개인정보를 수집합니다.

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

지원신청서의 개인정보를 5년간 보유합니다.

4. 개인정보의 제3자 제공

청주시문화산업진흥재단은 공정한 심의 진행을 위한 정보 검증을 위하여 신청자의 개인정보를 제공할 수 있습니다.

① 개인정보를 제공받는 자: 심의위원, 타지원 기관(지원내역 확인요청 시), 지원신청서 내 언급된 기관

② 개인정보의 이용 목적: 중복신청/선정 내역 확인, 제출서류에 대한 허위여부 검증 등

③ 이용 또는 제공하는 개인정보의 항목: 이름, 생년, 성별, 연락처(휴대폰번호 등), 경력사항 등의 항목 중 목적에 따라 필요 정보 일부

④ 개인정보의 보유 및 이용기간: 제공 목적 달성 시 즉시 파기

5. 동의를 거부할 권리 여부 및 동의 거부에 따른 불이익 여부

개인정보보호법 제15조2항4호에 의거 개인 정보 보유 주체는 개인 정보 수집에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 청주시문화산업진흥재단은 2024년 청주문화나눔 지원사업 <직지의 별과 함께하는 청년예술인단체 창작활동지원>신청자로 심의를 진행할 수 없음을 알려드립니다.

개인정보 수집에 대하여 동의하십니까?

2024. . .
신청자(단체)명		(서명)

2024 청주문화나눔 지원사업 신청서 [문학 분야]

직지의 별과 함께하는 청년 예술인·단체 창작활동지원

1		사업계획서

A. 사업개요
⦁ 아래 표에서 파란색 글씨는 삭제 후 작성해주세요. ⦁ □ 중 선택해야하는 부분은 ☑ 또는 ■로 표시해 주십시오.
신청개요	사업명	※ 발간 예정인 도서명 등(파란색 글씨 삭제)
	신청대상	□ 개인 □ 단체
	세부분야	□ ( ) ※ 분야 기재 ※ 시, 시조, 소설(단,장편), 수필, 희곡, 동시, 동화, 평론, 문예지, 동인지, 기관지, 웹소설 등
	총사업비	원		지원신청금		원
	총사업기간	2024. mm. dd. ~ 2025. mm. dd. ※ 사업 준비기간 ~ 실사업기간 종료 후 30일 이내
	실사업기간	2024. mm. dd. ~ 2025. mm. dd. 00:00 ※ 2025. 2. 27. 이내 발간 완료
	출판지역 (출판사)	※ 예) ㅇㅇ시·군 (ㅇㅇ출판사) ※ 청주시 소재 출판사 및 인쇄소 발행 권장				□ 확정 □ 미확정
	출판형태	□ 종이책 □ 전자책(E-Book) ※ 종이책/전자책 동시 출판일 경우 모두 선택
신청주체 [개인]	이 름	※ 본명 기입(필명 사용 시 ‘본명(필명)’ 명기)
	생년월일	. . .	나이	세	성별		□ 남 □ 여
	주 소
	연락처			이메일
신청주체 [단체]	단체명
	대표자명			연 락 처	010-
				이 메 일
	실무자명			연 락 처	010-
				이 메 일

B . 사업운영계획
⦁ 아래 표에서 파란색 글씨는 삭제 후 작성해주세요. ⦁ □ 중 선택해야하는 부분은 ☑ 또는 ■로 표시해 주십시오.
1. 사업목적 및 기획의도	※ 집필 취지, 발간 목적, 집필 관련 연구(자료조사), 작품의 성격 등을 구체적으로 작성해주십시오
2. 작품 주요 내용	※ 발간예정일, 제목, 내용, 구성 및 목차 등을 구체적으로 작성해 주십시오. ⃝ 발간예정일 : ⃝ 발행부수: ⃝ 제목(발간명) : ⃝ 내용 : ⃝ 구성 및 목차 :
	○ 추진일정 - 작품 집필 : - 발간일(예정) : - 배포 시기 : - 홍보 시기 :
3. 홍보 및 마케팅	※ 관객개발 및 홍보방안(언론보도, SNS 등)을 구체적으로 작성 ○ 홍보 및 마케팅 계획 - - ○ 관객 개발계획 *예술인 관계자 이외 관객 확대방안 - - ○ 보유 홍보채널(웹페이지 또는 SNS 주소) -
4. 기대성과	비계량성과	※ 사업을 통한 예술적 성취 및 기대되는 성과, 파급효과 등 구체적으로 작성
	계량성과 (예측)	신작( 개)+기존작( 개) = 총 작품수( 개)		예상 발간 부수( 권)
		수익사업 여부	□ 여 □ 부	수익 방법	※ 예) 작품판매
				총 예상 수익 금액	원

C. 사업 참여자 명단 (단체만 작성)
⦁ 주요 참여자의 현직 및 주요 경력, 역할을 구체적으로 작성 바랍니다. ⦁ 아래 파란색 작성예시는 삭제하고, 필요한 만큼 주요 참여자 행을 추가/삭체 작성하기 바랍니다. ⦁ 참여자의 현직 및 주요 경력과 역할은 심의에 반영이 되오니 상세히 기재해주세요.
연번	역할	성명	생년	성별	현직 및 주요 경력	참여여부 (확정/섭외중)	사례비 (원)
1	사업총괄	홍길동	1980	여	· ○○ 사업 총괄 · ○○ 집필 등	확정	500,000
2	편집	김이박	1993	여	· ○○작가회 · ○○○○○ 집필	섭외중	500,000
3	집필	○○○	1994	여	· ○○작가회 · ○○○○○ 집필	확정	250,000
7	집필	○○○	1999	남	· ○○작가회 · ○○○○○ 집필	확정	250,000
	집필	○○○	2000	남	· ○○작가회 · ○○○○○ 집필	섭외중	250,000
	사진	○○○	· ·	· ·	· ○○작가회 · ○○○○○ 집필	섭외중	250,000
	· ·	· ·	· ·	· ·	· ·	· ·	· ·
					※ 주요 경력 상세히 기재 단순기재 지양

D. 예산집행계획
∎ 지원규모: 문학 (개인) 2~7백만원 (단체) 3~10백만원 이내 ⦁ 예산 규모의 적정성이 심의에 반영되는 사항이오니 합리적으로 작성 바랍니다. ⦁ 아래 파란색 작성예시는 삭제하고 제출 바랍니다. ∎ 지원항목 - (개인) 발간을 위한 창작활동비(지원금의 20% 이내), 발간비 일부 지원 - (단체) 발간비 일부 지원
세목	항목		산출근거	지출예산(원)
일반수용비	사례비	실지급액	⦁(개인) 본인사례비 - 00원 x 0명 = 00,000원 ※ 개인만, 지원금의 20% 이내
		원천세	⦁ 원천세 - 00원 x 0명 = 00,000원
	발간비	⦁ 발간비 - 00원 x 0부 = 00,000원
	회계검증수수료	⦁ 회계검증수수료 - 00원 x 1식=
합 계				0

<예산편성시 참고사항>

※ 정산 회계검증 예산편성 의무화

※ 보조금 집행 및 정산의 어려움을 최소화 하고자 전문 회계사무사와 연계하여 정산 회계검증을 진행

※ 한국문화예술위원회 회계검사수수료 단가 가이드라인 참고

(단위: 원/부가세 포함)
사업규모	수수료
1천5백만원 미만	226,000원
1천5백만원 ~ 3천만원 미만	302,000원
3천만원 ~ 4천만원 미만	360,000원

2		주민등록초본 또는 단체확인증

[개인]	⦁ 공고일(2024. 4. 3.)이후 발급한 주민등록초본 기준(발급일자 표시 필수) ⦁ 최근3년간 과거 주소 변동사항 포함하여 발급(주민등록번호 뒷자리 삭제 후 제출)
[단체]	⦁ 접수마감일 기준(2024. 4. 24.) 이전 청주시에 소재지를 두고 발급한 고유번호증, 사업자등록증, 법인등록증 중 택 1
스캔 후 이미지 넣기 ☞ 서식이 부족할 경우 복사해서 사용하세요.

3		활동증빙자료(2021~2023년)

활동실적 증빙자료 ⓵ *개인
⦁문단 등록 또는 등록 도서 발간 이력 증빙
등단연도		등단매체	※ 예시) 신춘문예 입상, 문예지 입상, 출판등단 등
등단작품명
창작 의도 및 주제
주최/주관
스캔 후 이미지 넣기 ☞ 서식이 부족할 경우 복사해서 사용하세요.

3		활동증빙자료(2021~2023년)

[개인]	∘최근 3년간(2021~2023) 1회 이상 활동 실적 ∘문단 등단 또는 등록 도서 발간 ∘또는 신춘문예 등 전국단위 공모전 수상 인정
[단체]	∘최근 3년간(2021~2023) 1회 이상 활동 실적 - 실적에 수록된 주요작품 10페이지 이내 파일 형식으로 첨부
활동증빙 ①
⦁ 신청자명, 제목, 발행(발표)일자, 매체(출판사, 신문사, 잡지 등)가 명시된 이미지 첨부
작품제목
발행(발표)일자			발행(발표)매체
주최/주관
스캔 후 이미지 넣기 ☞ 서식이 부족한 경우 복사해서 사용하세요.

활동증빙 ②
⦁ 신청자명, 제목, 발행(발표)일자, 매체(출판사, 신문사, 잡지 등)가 명시된 이미지 첨부
작품제목
발행(발표)일자		발행(발표)매체
주최/주관
스캔 후 이미지 넣기 ☞ 서식이 부족한 경우 복사해서 사용하세요.

4		연고지 확인 증빙서류(가산점 1점)※ 해당되는 경우 제출

① 청주 거주자: 주민등록초본

② 청주 출생자: 기본증명서

③ 청주 1년 이상 거주자: ‘주민등록초본’에 “거주지 변동사항” 전체 포함 제출

④ 청주 소재 학교 졸업생: 졸업장

⇒ 위 조건 중 해당되는 증빙 서류 1건 제출

※ 공고일 (2024. 4. 3.) 이후 발급한 서류 기준(발급 일자 표시 필수)

※ 최근 3년간 과거 주소 변동사항 포함하여 발급

※ 주민등록번호 뒷자리 삭제 후 제출

스캔 후 이미지 넣기

※ 서식이 부족한 경우 복사해서 사용

5		장애예술인 증빙서류(가산점 1점) ※ 해당되는 경우 제출

⦁ 장애예술인: 장애인등록증

⦁ 장애예술단체: 대표자 또는 단체 구성원의 장애인등록증(소속 구성원 중 30% 이상)

스캔 후 이미지 넣기

☞ 서식이 부족할 경우 복사해서 사용하세요.

2024 청주문화나눔 지원사업

문학 무기명 작품심의 서류 (해당자)

번 호	(재단 기재 사항)
세부장르	□ (*지원신청서와 같게 작성)
제출원고 수	0편

A. 제출 원고 목록(무기명 작품 원고의 제목을 첨부한 순서대로 작성)
연번	제출 원고 제목	발표 여부	발표작일 경우 기재
			발표지면	발표연월
1	예) 바람의 이야기(삭제 후 제출)	여	충북신문사	20. 11. 11.
2	예) 어느 시인의 이야기(삭제 후 제출)	부	-	-
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9
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1. 제출작품 (원고)

ㅇ 제목 :

- 본문

2. 제출작품 (원고)

ㅇ 제목 :

- 본문

3. 제출작품 (원고)

ㅇ 제목 :

- 본문

4. 제출작품 (원고)

ㅇ 제목 :

- 본문

5. 제출작품 (원고)

ㅇ 제목 :

- 본문

6. 제출작품 (원고)

ㅇ 제목 :

- 본문

7. 제출작품 (원고)

ㅇ 제목 :

- 본문

☞ 필요한 경우 이어서 작성